复发性多软骨炎

编辑词条

 

　　复发性多软骨炎是一少见的累及全身多系统的疾病，具有反复发作和缓解的进展性炎性破坏性病变，累及软骨和其他全身结缔组织包括耳、鼻、眼、关节呼吸道和心血管系统等。1923年Jaksch-Wartenhorst：首次描述本病的临床表现，并命名为多发性软骨病(polychondropathia)，1960年Pearson分析了12例患者，命名为复发性多软骨炎(relapsingpolychondritis，RP)。其病因和发病机制目前仍不清，但越来越多的证据表明本病有自身免疫的机制参与。

　　

目

录

1流行病学

2病因

3发病机制

4临床表现

5诊断

6鉴别

7检查

8治疗

9预后

10预防

1 流行病学

本病好发于白种人，但世界各地均有本病的报告发病率约为3、5/100万人。自新生儿至90岁老人任何年龄均可发病多数发病年龄为40～60岁，无性别及家族性发病的倾向。本病可发生于各个年龄段，而以40～50岁为发病高峰。男女均可受累，但女性以呼吸道受累较多而较重。20世纪90年代国外已报告600余例，中国也有多篇文献报告，约100余例，特别是近5年报道的病例占2/3、北京协和医院自1982年来确诊的RP已有24例。　

 

2 病因

病因至今不明，可能与外伤、感染、过敏酗酒、服用盐酸肼屈嗪等有关，也有人认为与中胚层合成障碍或蛋白水解酶异常有关但通过对临床特点、实验室检查和病理的多年研究，越来越多资料提示它是一种免疫介导的疾病，包括体液免疫和细胞免疫。　

 

3 发病机制

 

复发性多软骨炎1、本病发病机制还不很清楚，有人认为与中胚层合成障碍或蛋白水解酶异常有关研究表明免疫介导可能是发病的关键。

 

(1)25%～30%的病例合并有其他自身免疫性疾病，如类风湿关节炎、结节性多动脉炎干燥综合征、系统性红斑狼疮贝赫切特病、赖特综合征、韦格纳肉芽肿、强直性脊柱炎、血管炎等。

 

(2)病理显示病变组织有单个核细胞浸润，特别是CD4+的淋巴细胞和浆细胞。

 

(3)血清学检查可发现Ⅱ型胶原的抗体，少数病例还发现Ⅸ和Ⅺ胶原的抗体。部分病例抗核抗体、类风湿因子或循环免疫复合物阳性。

 

(4)用Ⅱ型胶原免疫啮齿类动物，可以观察到耳廓软骨和多关节软骨的炎性改变。

 

(5)还观察到患者对软骨抗原的细胞介导的特异性免疫增强。

 

(6)通过直接免疫荧光检查，观察到在受累的软骨有免疫球蛋白和补体的沉积。

 

(7)RP与HLA-DR4相关，与Ⅰ型HLA无关。

 

(8)Buker等最近报道一种称为Matrilin-1的抗原可能参与了RP的发病机制，其为一种软骨基质蛋白，为成人气管、耳和鼻软骨所特有。

 

(9)糖皮质激素或免疫抑制剂治疗有效。

 

综上所述RP是机体产生了主要针对Ⅱ型胶原的自身免疫反应，造成软骨破坏此外软骨糖蛋白、弹性蛋白及其他胶原也可诱发自身免疫反应。软骨糖蛋白抗原广泛存在于巩膜、虹膜睫状体、气管、视神经内皮细胞主动脉血管中层结缔组织、心脏瓣膜、心肌纤维膜、肾小球基底膜、滑膜等，以证明软骨糖蛋白抗体可诱发软骨变性滑膜炎和软骨膜炎。软骨糖蛋白还可抑制软骨细胞糖蛋白的合成，其在RP中的意义还需进一步明确。

 

2、RP无特异性的病理改变，其病理组织学特点是软骨溶解伴软骨膜炎初期软骨和软骨膜交界处可见各种急性和慢性炎性细胞浸润，包括单个核细胞、多核细胞纤维母细胞、血管内皮细胞等随后软骨基质内酸性黏多糖减少或消失，软骨基质变疏松，软骨细胞破坏。疾病进一步发展，软骨基质坏死、溶解液化，并出现肉芽组织。最后残余的软骨组织消失，肉芽组织纤维化，瘢痕形成收缩，组织塌陷变形。　

 

4 临床表现

本病可发生于各个年龄段，而以40～50岁为发病高峰男女均可受累但女性以呼吸道受累较多而较重。复发性多软骨炎的临床特征如(表1)所示。

 

本病好发于白种人，但世界各地均有本病的报告发病率约为3、5/100万人。自新生儿至90岁老人任何年龄均可发病，多数发病年龄为40～60岁，无性别及家族性发病的倾向。临床过程多种多样多数病例在确诊时，已有多系统累及也可突然发作、病情突然加重或呈暴发性发作伴呼吸衰竭。软骨分布于全身各种组织和器官，通常软骨炎的表现是多部位的，临床表现因受累及的部位而各不相同，也因合并的结缔组织病或血管炎而不同。主要临床表现见表2、

 

耳廓软骨炎

 

耳廓软骨炎是最常见的症状，在39%的病例为首发症状以外耳轮突发的疼痛、肿胀发红发烫为特征，炎症可以自行消退或经治疗消退。经反复发作外耳廓变得柔软而下塌。由于耳前庭结构或内耳动脉血管炎可突发失听和眩晕。85%病程中受累及起病较突然，常见为对称性，单侧少见急性发作期表现为外耳耳廓红、肿热、痛、有红斑结节。病变可局限，也可弥漫。病变的严重程度不同，持续几天至几周然后可自行缓解由于炎症的反复发作可导致软骨的破坏、外耳廓松弛、塌陷、畸形和局部色素沉着称为菜花耳。病变局限于软骨部分而不侵犯耳垂。

 

听觉及(或)前庭功能受累

 

病变侵犯外听道或咽鼓管导致狭窄或闭塞，使听力受到损害；病变累及中耳和内耳，可表现为听觉及(或)前庭功能损伤；合并的血管炎累及内听动脉分支时，也可出现听觉异常和前庭功能损伤。这些症状的发生可以是急性或隐匿性的。听力测验为35dB神经性或混合性听力损伤，并常伴有旋转性头晕、共济失调、恶心及呕吐。

 

鼻软骨炎

 

发生率为63%～82%，常见为突然发病，表现为疼痛和红肿，数天后缓解如反复发作可引起鼻软骨局限性塌陷，形成鞍鼻畸形。甚至有的病人在发病1～2天内鼻梁可突然下陷病人常伴有鼻塞、鼻分泌物及鼻硬结等。

 

眼炎性病变

 

发生率达55%。主要表现为眼的附件炎症，可单侧性，也可为对称性最常见为结膜炎、角膜炎、虹膜睫状体炎、巩膜炎和色素膜炎。上述症状的严重程度与其他处炎症常相平行视网膜病变也常有发生如网膜微小动脉瘤、出血和渗出网膜静脉闭塞、动脉栓塞、视网膜剥离、视神经炎及缺血性视神经炎等。

 

关节病变

 

多关节炎是本病的第2个常见的初发病症，典型的表现为游走性、非对称性、非变形性关节炎，可累及周围或中轴的大小关节。呼吸道软骨炎可引致鼻软骨萎缩塌陷，表现为鞍鼻畸形。喉、气管及支气管受累可引致嘶哑、气梗、甲状腺软骨上触痛咳嗽、喘鸣或喘息。主气道的萎缩塌陷，常引致呼吸阻塞，并有很高的病死率，需要紧急诊断与处理。严重气道受累的患者，常继发上下呼吸道感染。发生率70%，可为一过性单发不对称的大关节病变，也可为持续的多发性对称性小关节病变。最常累及的关节为掌指关节、近端指间关节和膝关节，其次为踝关节、腕关节、肘关节。也可累及胸骨旁的关节，如肋软骨、胸骨柄及胸锁关节等。骶髂关节及耻骨联合在RP中也可累及关节炎常为突然发作非破坏性及非畸形性，出现局部的疼痛和压痛，可伴肿胀病变发作数天至数周后自行缓解或抗炎治疗后好转关节的累及与疾病的活动无关。RP病人也可伴有破坏性关节病变疾病，如成人银屑病关节炎、幼年类风湿关节炎、赖特综合征、干燥综合征、强直性脊柱炎等。

 

喉、气管及支气管树软骨病变

 

发生率为50%～71%，26%为首发症状，其中女性多见。而多数患者主诉慢性咳嗽、咯痰继之气短，往往被诊断为慢性支气管炎，历时6个月至数十年最终出现呼吸困难、反复呼吸道感染和喘憋有时会出现气管前和甲状腺软骨压痛、声嘶哑或失声症气道阻塞在早期是炎性水肿；后期出现气道软骨环破坏，易于塌陷造成气道的弹性狭窄；晚期纤维化和疤痕收缩，造成气道的固定性狭窄；由于气道纤毛上皮的损伤，对分泌物的清除下降，也可造成阻塞和感染；另外，声带麻痹也可造成吸气性呼吸困难

 

心血管病变

 

复发性多软骨炎亦可累及心血管系统，发生率为30%，包括主动脉瘤，主动脉瓣大血管栓塞、小血管或大血管炎症和心脏瓣膜损害，心包炎及心肌缺血等。并可引起死亡。此外，在心血管并发症中还有两个致命的灾祸：一个是由完全性传导阻滞和急性主动脉瓣闭锁不全引致的心血管虚脱；另一个是主动脉瓣破裂。大血管受累可引致血管动脉瘤(主动脉、锁骨下动脉)，或由于血管炎或凝血病变而致的血栓形成。小血管受累时则表现为白细胞碎裂性血管炎。一般男性病人主动脉受累常见，表现为主动脉环及降主动脉进行性扩张，有些病例可出现升主动脉瘤胸、腹、主动脉及锁骨下动脉发生动脉瘤。

 

皮肤

 

25%～35%累及皮肤，其中10%为首发症状。复发性多软骨炎可有多种皮肤黏膜病变，皮损为非特异性的，如结节性红斑、脂膜炎、网状青斑、荨麻疹、皮肤多动脉炎结节及阿夫他溃疡等。活检病理常呈白细胞破碎性血管炎皮损的发生率与年龄、性别等无关，合并骨髓异常增生症者皮损发生率为90%。

 

神经系统

 

第Ⅱ、Ⅲ、ⅣⅥ、Ⅶ及Ⅷ对脑神经的急性或亚急性病变可引致眼肌麻痹视神经炎、面瘫、听觉丧失和眩晕其他神经系统并发症还有偏瘫慢性头疼共济失调癫痫发作、精神错乱、痴呆和脑膜脑炎等少数病人有累及，如表现为Ⅱ、Ⅵ、ⅦⅧ脑神经麻痹、小脑性共济失调、癫痫、器质性脑病和痴呆等，少数报道有颅内动脉瘤形成。

 

肾脏受累

 

极不多见，约8%，最常见的病理组织类型为轻度系膜增生型和局灶节段瓿月体型肾小球肾炎，其他还有肾小球硬化IgA肾病间质性肾小管肾炎等我院有1例出现间断性肉眼血尿8个月，并伴有蛋白尿和肌酐清除率下降。多数作者认为有肾脏病变者往往同时合并有其他系统性血管炎疾病。11、其他：贫血和体重下降是最常见的全身症状，在急性发作期常伴有发热。也可出现肌肉疼痛及肝功能损伤等。

 

并发症

 

血管炎是最常见的与RP共存的疾病包括孤立的皮肤白细胞破碎性血管炎和累及多器官的系统性血管炎(表3)。RP可累及各种大小的血管，最常见的为大动脉受累，表现为主动脉的扩张或动脉瘤形成；也存在有显微镜下多动脉炎，这样才可解释RP的皮肤改变、肾脏表现巩膜炎、听力和前庭功能异常等。RP可与明确的血管炎共存，包括韦格纳肉芽肿、贝赫切特病、结节性多动脉炎等。RP与多种形式的结缔组织疾病共存，且多数结缔组织疾病先于RP发作前的数月至数年，其中最多见为系统性红斑狼疮。目前推测RP是结缔组织疾病的一部分，在基因学上认为RP是结缔组织病的一个分支我院RP病例有合并类风湿关节炎及干燥综合征。

 

RP与血液系统疾病合并存在主要为骨髓异常增生症，其中多数为男北京脱水机性，半数合并染色体畸形急慢性髓性白血病及再生障碍性贫血均已有报告。有报告个别RP合并有霍奇金病。

 

RP与甲状腺疾病的相关性达4%。如合并突眼性甲状腺肿、非中毒性甲状腺肿、慢性淋巴细胞性甲状腺炎(Hashimoto病)、甲状腺功能低下等。

 

也有文献报告RP与溃疡性结肠炎、原发性胆汁性肝硬化和硬化性胆管炎并存。

 

5 诊断

一般说，化验异常是非特异性的，如多数患者有慢性病性贫血轻度白细胞或血小板增多。常有血沉增快、高丙球蛋白血症。除肾脏受累者可见到蛋白尿和细胞尿外，尿常规一般是正常的。常见的血清学异常是RF(10%～20%)阳性、ANA(15%～25%)、抗天然DNA抗体阳性者可与SLE并存。血清补体水平一般正常或轻微升高。少数患者可发现冷球蛋白。已有抗ⅡⅨ、Ⅺ型胶原自身抗体的报道。复发性多软骨炎的诊断一般是基于临床特征，不一定做活组织检查。McAdam等提出下述诊断标准：对称性耳软骨炎，非破坏性、血清阴性多关节炎，鼻软骨炎，眼炎，呼吸道软骨炎耳蜗或前庭功能障碍。符合其中至少3项可以成立诊断。如果临床表现不确定，必须除外其他原因引致的软骨炎尤须除外感染性疾病。须做活检和培养或其他必要的试验以除外梅毒、麻风、真菌或其他细菌感染。

 

气管和支气管的狭窄可用放射成像和CT技术确定。CT扫描是安全快捷、酒店洗衣房设备准确的首选的程序。典型的表现，可见到支持性软骨结构增厚和塌陷而致的呼吸道管腔狭窄影。

 

其他检查，如肺功能实验(尤其是伴有咳嗽和呼吸困难时)、超声心动图、心导管、血管造影等在出现心血管症状和体征时均应考虑。